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國家衛生計生委辦公廳關于印發登革熱診療指南(2014年版)的通知( 國衛辦醫函〔2014〕746號 )

發布時間:2014-09-28

各省、自治區、直轄市衛生計生委(衛生廳局)醫政(醫管)處,新疆生產建設兵團衛生局醫政處:

近年登革熱疫情呈現上升趨勢,為進一步加強登革熱病例診療工作,指導醫療機構做好登革熱醫療救治,保護人民群眾身體健康和生命安全,我委組織制定了《登革熱診療指南(2014年版)》(可從國家衛生計生委網站下載)。現印發給你們,供醫療機構在臨床診療工作中參考使用。

國家衛生計生委辦公廳

2014年8月19

登革熱診療指南(2014年版)

登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病,主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區。為指導臨床醫生診斷治療登革熱參考世界衛生組織2009年《登革熱診斷、治療、預防與控制指南》,結合我國登革熱疫情及臨床特點,特制定本指南。

一、病原學

登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形,直徑4555nm。登革病毒共有4個血清型(DENV-1DENV-2 DENV-3DENV-4),4種血清型均可感染人。

登革病毒對熱敏感,56 30分鐘可滅活,但在4℃條件下其感染性可保持數周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 79時最為穩定,在-70℃或冷凍干燥狀態下可長期存活。

二、流行病學

(一)傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。

(二)傳播途徑 。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。

(三)易感人群 。人群普遍易感,但感染后僅有部分人發病。登革病毒感染后,人體可對同型病毒產生持久免疫力,但對異型病毒感染不能形成有效保護,若再次感染異型或多個不同血清型病毒,機體可能發生免疫反應,從而導致嚴重的臨床表現。

(四)流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區,尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區。我國各省均有輸入病例報告,廣東云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發本地登革熱流行,主要發生在夏秋季,居家待業和離退休人員較多。

三、臨床表現

登革熱的潛伏期一般為315天,多數58天。

登革病毒感染可表現為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病,臨床表現復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期,即急性發熱期、極期和恢復期。根據病情嚴重程度,可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。

(一)急性發熱期。患者通常急性起病,首發癥狀為發熱,可伴畏寒,24h內體溫可達40℃。部分病例發熱3-5天后體溫降至正常,1-3日后再度上升,稱為雙峰熱型。發熱時可伴頭痛,全身肌肉、骨骼和關節疼痛,明顯乏力,并可出現惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉等胃腸道癥狀。

急性發熱期一般持續27天。于病程第36天在顏面四肢出現充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現等。可出現不同程度的出血現象,如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。

(二)極期。部分患者高熱持續不緩解,或退熱后病情加重,可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏,嚴重者可發生休克及其他重要臟器損傷等。

極期通常出現在疾病的第38天。出現腹部劇痛、持續嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開始。

在血漿滲漏發生前,患者常常表現為進行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大,如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容(HCT)升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。

如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏,患者可發生休克。長時間休克患者可發生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。

少數患者沒有明顯的血漿滲漏表現,但仍可出現嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等;患者還可出現腦炎或腦病表現(如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等),ARDS、急性心肌炎,急性肝衰竭,急性腎功能衰竭等。

(三)恢復期。極期后的23天,患者病情好轉,胃腸道癥狀減輕,進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點,下肢多見,可有皮膚瘙癢。白細胞計數開始上升,血小板計數逐漸恢復。

多數患者表現為普通登革熱,少數患者發展為重癥登革熱,個別患者僅有發熱期和恢復期。

四、 重癥登革熱的預警指征

(一)高危人群。

1.二次感染患者;

2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者;

3.老人或嬰幼兒;

4.肥胖或嚴重營養不良者;

5.孕婦。

(二)臨床指征。

1.退熱后病情惡化;

2.腹部劇痛;

3.持續嘔吐;

4.血漿滲漏表現;

5.嗜睡,煩躁;

6.明顯出血傾向;

7.肝腫大> 2 cm

8.少尿。

(三)實驗室指征。

1.血小板快速下降;

2.HCT 升高。

五、并發癥

可出現中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質及酸堿失衡、二重感染、急性血管內溶血等。

六、實驗室檢查

1.血常規:白細胞總數減少,多數病例早期開始下降,第45天降至最低點,白細胞分類計數以中性粒細胞下降為主。多數病例有血小板減少,最低可降至10 x 109/L以下。

2.尿常規:可見少量蛋白、紅細胞等,可有管型出現。

3.血生化檢查:超過半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高,部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)呈輕中度升高,少數患者總膽紅素升高,血清白蛋白降低。部分患者可出現低鉀血癥等電解質紊亂;出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少,凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長,重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。

4.病原學及血清學檢測:可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測,無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。

急性發熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷,有條件進行病毒分離。

初次感染患者,發病后35天可檢出IgM抗體,發病2周后達到高峰,可維持23月;發病1周后可檢出IgG抗體,IgG抗體可維持數年甚至終生;發病1周內,在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染,也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。

七、影像學檢查

CT或胸片可發現一側或雙側胸水,部分患者有間質性肺炎表現。B超可見肝脾腫大,重癥患者還可表現膽囊壁一過性增厚,并出現心包、腹腔和盆腔積液表現。CT和核磁共振可發現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。

八、診斷與鑒別診斷

(一)登革熱的診斷。

根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查結果,可做出登革熱的診斷。在流行病學史不詳的情況下,根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。

1.疑似病例:符合登革熱臨床表現,有流行病學史(發病前15天內到過登革熱流行區,或居住地有登革熱病例發生),或有白細胞和血小板減少者。

2.臨床診斷病例:符合登革熱臨床表現,有流行病學史,并有白細胞、血小板同時減少,單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。

3.確診病例:疑似或臨床診斷病例,急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸,或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體陽轉或滴度呈4倍以上升高。

(二)重癥登革熱的診斷。

有下列情況之一者:

1.嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等;

2.休克;

3.重要臟器功能障礙或衰竭:肝臟損傷(ALT/AST > 1000 IU/L)、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病(腦炎、腦膜腦炎)等。

(三)鑒別診斷。

登革熱的臨床表現多樣,注意與下列疾病相鑒別。與發熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發熱伴血小板減少綜合征等鑒別;與發熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別;有腦病表現的病例需與其它中樞神經系統感染相鑒別;白細胞及血小板減低明顯者,需與血液系統疾病鑒別。

九、治療

目前尚無特效的抗病毒治療藥物,主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發現、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。重癥登革熱診療流程圖見附件。

(一)一般治療。

1.臥床休息,清淡飲食;

2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解;

3.監測神志、生命體征、尿量,血小板,HCT等。

(二)對癥治療。

1.退熱:以物理降溫為主;

2.補液:口服補液為主;

3.鎮靜止痛:可給與安定、顱痛定等對癥處理。

(三)重癥登革熱的治療。

除一般治療中提及的監測指標外,重癥登革熱病例還應進行電解質的動態監測。對出現嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療。

1.補液原則:重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。可給予平衡鹽等晶體液,滲出嚴重者應及時補充白蛋白等膠體液。根據患者HCT、血小板、電解質情況隨時調整補液的種類和數量,在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下,應盡量減少靜脈補液量。

2.抗休克治療:出現休克時應盡快進行液體復蘇治療,輸液種類及輸液量見補液原則,同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無法維持血壓時,應使用血管活性藥物;嚴重出血引起的休克,應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監測并指導治療。

3.出血的治療:

1)出血部位明確者,如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療;

2)嚴重出血者,根據病情及時輸注紅細胞;

3)嚴重出血伴血小板顯著減少應輸注血小板。

4.其他治療:在循環支持治療及出血治療的同時,應當重視其他器官功能狀態的監測及治療;預防并及時治療各種并發癥。

十、中醫辨證治療

(一)辨證選擇口服中藥湯劑。

1. 衛氣同病證

臨床表現:發熱惡寒,頭痛,身骨疼痛,顏面潮紅,四肢倦怠,口微渴。舌邊尖紅,苔白或黃而濁,脈浮數或濡數。

治法:清暑化濕,透表解肌。

參考方藥:新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。

2. 熱郁氣分證

臨床表現:壯熱面赤,皮膚斑疹,煩渴汗多,肌肉酸痛,小便短赤。舌紅苔黃,脈洪數。

治法:清熱保津,宣郁透邪。

參考方藥:白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。

3. 邪伏膜原證

臨床表現:寒戰壯熱,或但熱不寒,頭痛而重,面目紅赤,肢體沉重酸楚,納呆,胸脘滿悶,呃逆或嘔吐,小便短赤。舌赤,苔白厚膩濁或白如積粉,脈濡數。

治法:疏利透達,辟穢化濁。

參考方藥:達原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。

4.瘀毒交結證

臨床表現:發熱或身熱已退,頭暈乏力,納呆欲嘔,腹痛拒按,肌膚瘀斑,便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅,苔少,脈細澀。

治法:涼血止血,解毒化瘀。

參考藥物:犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。

5.陽氣暴脫證

臨床表現:身熱驟降,面色蒼白,氣短息微,大汗不止,四肢濕冷,煩躁不安或神昏譫語,肌膚斑疹或見各種出血。舌質淡紅,脈微欲絕。

治法:益氣固脫。

參考方藥:生脈散合四逆湯加減。紅參(另煎兌入)、麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。

6.毒陷心包證

臨床表現:身熱灼手,神昏譫語,頸項強直,肌膚瘀斑,或四肢抽搐。舌絳,苔黃燥,脈細滑數。

治法:清營養陰,豁痰開竅。

參考方藥:清宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。

7.余邪未凈證

臨床表現:疲倦乏力,皮膚發疹,脘痞納呆,小便短少。舌苔未凈,脈細略數。

治法:益氣養陰,解毒透疹。

參考方藥:竹葉石膏湯加減。竹葉、石膏、麥冬、人參、佩蘭、蘆根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。

(二)辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液。

可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開竅類制劑。

十一、預后

登革熱是一種自限性疾病,通常預后良好。影響預后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎疾病、并發癥等。少數重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。

十二、解除防蚊隔離標準

病程超過5天,并且熱退24小時以上可解除。

十三、出院標準

革熱患者熱退24小時以上同時臨床癥狀緩解可予出院。

附:重癥登革熱診療流程圖

注:抗休克參照感染性休克治療原則,血漿滲漏嚴重者可早期給予血漿或白蛋白等。

  重癥預警指征:熱退后病情加重,出現腹痛、持續嘔吐、明顯滲出征、煩躁不安等表現。